راهنمای غربالگری ناهنجاری های جنینی
مقدمه:
به دنیا آوردن نوزاد سالم آرزوی همه مادران است. تا حدود د دو دهه پبش تر امکان تشخیص ناهنجاری های جنینی در دوران بارداری به راحتی مهیا نبود و جز در موارد خاص و آن هم در مراکزی به خصوص، امکان ارزیابی وضعیت سلامت جنین وجود نداشت. به برکت پیشرفت روش های تشخیص پزشکی، آزمایشگاهی و تصویربرداری این امکان در بسیاری از مراکز پزشکی فراهم آمده است، به نحوی که با دقت و حساسیت بسیار بالایی می توان در دوران جنینی بسیاری از ناهنجاری های کروموزومی را تشخیص داد. این بررسی ها در اصطلاح آزمایش های غربالگری نامیده می شوند، آزمایش های غربالگری برای تشخیص زودرس برخی ناهنجاری های کروموزومی مورد استفاده قرار می گیرد که از جمله مهمترین و شایع ترین آنها می توان به سندروم داون که در گذشته منگولسیم نامیده می شود اشاره نمود. در این نوشتار مادران با اهمیت غربالگری سندروم داون و تست های چهارگانه (کوآدراپل) و ترکیبی آشنا خواهند شد.
سندرم داون:
بدن انسان از ملیون ها سلول تشکیل شده است. همه این سلول ها دارای هسته ای هستند که نقش مرکز فرماندهی را برعهده دارد. هسته ی هر سلول انسانی دارای 46 رشته (23 جفت رشته ی دو به دو مشابه) می باشد که به آنها کروموزوم می گویند. هرگاه تعداد این کروموزومها به هم بخورد یا بخشی از آنها دستخوش تخریب یا تغییر شود ناهنجاری هایی در جنین بروز خواهد کرد. در سندرم داون یک کروموزوم شماره 21 اضافه نسبت به حالت طبیعی وجود دارد، یعنی در هسته ی سلول سه عدد کروموزوم 21 وجود دارد. ارث در بروز این بیماری نقشی ندارد و معمولاً مبتلایان در خانواده هایی به دنیا می آیند که سابقه ی خاصی از این بیماری در آنها دیده نمی شود. آمارها نشان می دهند که از هر 500 تولد زنده یکی با سندروم داون به دنیا می آید. زندگی مبتلایان به این بیماری خیلی کوتاه نیست و نیمی از میتلابان به سندرم داون حتی تا سن 60 سالگی نیز عمر می کنند. میتلایان به سندرم داون علائم مختلفی دارند. مهمترین علامت در این بچه ها، ناتوانی شدید ذهنی است که در کنار مشکلات قلبی، اختلالات بینایی و شنوایی، رشد، وضعیت ظاهری و اندام ها به چشم می خورند. برای تشخیص زودرس این بیماری بهتر است که از تست های غربالگری استفاده کنیم.
معروفترین این آزمایش ها، آزمایش های چهارگانه (کوآدراپل) و ترکیبی هستند.
سن مادر و خطر بروز سندرم داون:
احتمال تولد نوزاد میتلا به سندرم در هیچ بارداری صفر نیست، اما خطر وقوع این نوع تولد با بالا رفتن سن مادر افزایش می یابد و به همین خاطر است که از سن مادر به عنوان یکی از عوامل مهم در محاسبه ی خطر ابتلا به سندرم داون استفاده می شود، بنابراین اگر نتایج آزمایش های چهارگانه دو مادر که یکی جوان تر است یکسان باشد، خطر تولد نوزاد مبتلا به سندروم داون در مادری که سن بیشتری دارد بالاتر خواهد بود.
1. آزمایش های چهارگانه (کوآدراپل)
آزمایش های چهارگانه شامل اندازه گیری چهار ماده ی مختلف در نمونه خون مادر است. این موادعبارتنداز: بتا-HCG، اینهیبین A، هورمون استریول غیرکونژوگه و ماده ی آلفافیتوپروتئین، آزمایش های چهارگانه را می توان بین هفته های 15 تا 22 بارداری انجام داد ولی بهترین و دقیق ترین زمان انجام آن بین هفته های 16 تا 18 حاملگی است.
2. آزمایش های ترکیبی
آزمایش های ترکیبی شامل اندازه گیری: 1. هورمون بتا- HCG آزاد 2. ماده پپ PAPP-A)A) در خون مادر به همراه انجام سونوگرافی است. انجام این نوع سونوگرافی، نیاز به تحربه ی خاصی دارد زیرا در این سونوگرافی اندازه گیری ضخامت چین پشت گردنی جنین که به اختصار NT نامیده می شود مورد نظر است. تست ترکیبی را می توان در هفته های 10 تا 13 بارداری انحام داد ولی بهترین زمان انجام این هفته یازدهم بارداری است.
کاربرد آزمایش های چهارگانه (کوآدراپل) و ترکیبی:
1. تشخیص زودرس سندرم داون
2. نشخیص زودرس نقایص لوله عصبی (منظور از نقص لوله های عصبی، ناهنجاری های تکاملی در مغز و همچنین نخاع و ستون مهره هاست. وقتی که نقایص لوله عصبی بصورت ناهنجاری در تشکیل مغز و جمجمه بروز می کند به آن آننسفالی می گوییم، نوزادان دچار این ناهنجاری ها یا در دوره ی جنینی و یا طی مدت کوتاهی پس از تولد ی میرند. ناهنجاری ها در تشکیل لوله عصبی نخاعی که گاهی با شکاف ستون مهره ها همراه است، موجب اشکال در عملکرد سیستم عصبی در بخش های پایینی بدن می شو. مبتلایان به این اختلالات ممکن است از ضعف بدن و فلج اندام های تحتانی، بی اختیاری ادرار و یا مدفوع رنج ببرند. با انجام آزمایش های چهارگانه و ترکیبی تعداد زیادی از این موارد را می توان پیش از زمان زایمان تشخیص داد)
دقت تست های چهارگانه و ترکیبی تست های چهارگانه (کوآدراپل) و ترکیبی در گروه آزمایش های غربالگری قرار دارند و مانند همه ی آزمون های غربالگری دیگر امکان تشخیص صد در صد ناهنجاری ها را ندارند. این تست ها:
1. تقریبا تمام موارد ابتلا به آننسفالی را تشخیص می دهند. 2.
8 -9 مورد از 10 مورد جنین مبتلا به سندرم داون را مشخص می نمایند. 3.
8 مورد از 10 مورد جنین مبتلا به اختلال لوله های عصبی را مشخص می نمایند. معنای این جمله این است که: تست های غربالگری کوادراپل و ترکیبی قادر به تشخیص 100% ناهنجاری های جنینی در دوران بارداری تیستند.
تفسیر تست های چهارگانه (کوآدراپل) و ترکیبی: نتیجه آزمایش های چهارگانه و ترکیبی بصورت قطعی به ما جواب مثبت یا منفی نمی دهند بلکه براساس نتایج بدست آمده می توان حاملگی ها را به حاملگی های پرخطر و کم خطر از نظر ریسک تولد نوزاد مبتلا به ناهنجاری های جنینی دسته بندی کرد.
1. گروه پرخطر
وقتی نتیجه آزمایش های غربالگری از نظر سندرم داون مثبت تلقی می شود که خطر تولد نوزاد مبتلا به سندرم داون بیشتر از 1 مورد در 250 تولد باشد، در این صورت است که جنین در خطر بالای ابتلا به سندرم داون قرار دارد. وقتی مادر بارداری در بررسی های انجام شده در این گروه قرار می گیرد باید تحت بررسی های بیشتر و پیشرفته تر قرار گیرد، از جمله این روش ها می توان به نمونه برداری از پرزهای جفتی (CVS) یا کشیدن مایع از کیسه ی جنینی (آمینوسنتز) اشاره نمود.
2. گروه کم خطر
اگر خطر ابتلا به سندرم داون براساس تست های چهارگانه کمتر از 1 به 250 بوده و سطح آلفافیتوپروتئین نیز کمتر از 2/5 برابر سطح طبیعی باشد نتیجه ی غربالگری منفی گزارش می شود و در این صورت نیازی به انجام بررسی های تشخیصی پیشرفته تر و بیشتر نیست. نقش تست های چهارگانه و ترکیبی در تشخیص ناهنجاری های دیگر این تست ها علاوه بر سندرم داون و اختلالات لوله ی عصبی امکان تشخیص مواردی از قبیل سندرم ادوارد (تری زومی 18) را نیز دارند. سندرم ادوارد نادرتر از سندرم داون است و معمولا ناهنجاری کشنده ای به حساب می آید، تست کوآدراپل می تواند 60% از موارد جنین های مبتلا به سندرم ادوارد را نیز مشخص کند. آزمایش های تشخیص ناهنجاری های جنینی تست های چهارگانه و ترکیبی در گروه آزمایش های غربالگری جای می گیرند اما تست های تشخیصی آزمایش هایی هستند که بصورت قطعی می توانند وجود یا عدم وجود سندرم داون یا نقایص لوله های عصبی را مشخص نمایند این تست ها به دلایل متعدد هنگامی انجام می شوند که نتیجه ی تست های غربالگری مثبت بوده و بیمار در گروه بیماران پرخطر جای گیرد، از جمله ی این تست های تشخیصی می توان به نمونه برداری از پرزهای جنینی و یا کشیدن و بررسی مایع کیسه جنین (آمینوسنتز) اشاره نمود.
نمونه برداری از پرزهای جنینی (CVS)
CVS که در اوایل بارداری و حوالی هفته ی یازدهم انجام گرفته و انجام آن نیز چند دقیقه بیشتر به طول نمی انجامد، به معنای نمونه گیری از بافت جفت است که از طریق وارد نمودن سوزن به دیواره ی شکمی و با بی حسی موضعی انجام می شود؛ این سوزن از طریق سونوگرافی هدایت می گردد، پس از نمونه گیر از طریق CVS از تکنیک واکنش زنجیره ای پلیمراز فلوئورسانس (QF-PCR) جهت تشخیص سندرم داون استفاده می شود تا بدین وسبله تشخیص سریعتر صورت پذیرفته و نتیچه در طی 48 ساعت پس از انجام CVS ارائه گردد. این تکنیک همچنین قادر به تعیین تری زومی های 18 و 13 و ناهنجاری های کروموزومهای جنینی (کروموزوم X و Y است) در یک مورد از صد مورد امکان دارد که تشخیص قطعی به وسیله ی CVS حاصل نشود که در این صورت باید مبادرت به انجام آمینوسنتز نمود.
آمینوسنتز
آمینوسنتز در حوالی هفته ی 16 بارداری انجام شده و شامل جمع آوری حجم کمی از مایع حاوی سلولهای جنینی است و مشابه CVS از تکنیک QF-PCR برای تشخیص سندرم داون، تری زومی 18 و 13 و نیز گاهی اوقات ناهنجاری های کروموزوم جنسی استفاده می شود. در بعضی موارد می توان آزمایش ها را بروی تمام کروموزوم ها انجام داد، در این موارد نتایج طی دو هفته آماده خواهند شد.
1. نکته : اگر تاریخ آخرین عادت ماهیانه ی خود را می دانید و دوره های ماهیانه منظم دارید می توانید زمان حاملگی را بطور نسبتاً دقیق محاسبه کنید اما اگر تاریخ عادت ماهیانه ی خود را نمی دانید یا دوره های قاعدگی شما نامنظم است، استفاده از سونوگرافی می تواند با دقت زیادی سن حاملگی شما را تعیین نماید.
2. نکته : توجه داشته باشید که هنگامی که نتیجه ی تست های غربالگری از نظر ناهنجاری های جنینی مثبت است معنای آن تنها این است که احتمال تولد نوزادی مبتلا به سندرم داون بیشتر است و این مسئله به معنای ابتلای قطعی به این ناهنجاری ها نیست.
3. نکته: خطر به دنیا آوردن کودک مبتلا به تری زومی 21 (سندرم داون) در زنان بالای 35 سال بیشترین مقدار را به خود اختصاص می دهد. باید توجه داشت که اگرچه خطر به دنیا آوردن نوزاد مبتلا به سندرم داون در مادران جوان کمتر است اما چون بیشتر تولدها مربوط به زنان جوان است، نیمی از نوزادان دچار سندرم داون فرزندان مادران جوان تر هستند، بنابراین تمام زنان باردار باید سه ماهه دوم حاملگی با آزمایش خون مادر که به آزمایش چهارگانه (کوآدراپل) می گویند تحت بررسی و غربالگری قرار گیرند. با انجام تست کوآدراپل می توان 80% حنین های مبتلا به سندرم داون را تشخیص داد به علاوه همراه نمودن سونوگرافی (حهت تعیین ضخامت چین گردنی و تیغه بینی حنین) با آزمایش های بیوشیمی می تواند دقت تشخیص سندرم داون را تا 95% افزایش دهد.